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第三方医疗质控现场核查资料调取知情同意书

为提升医疗服务质量，保障患者安全，依据国家卫生健康委员会《医疗质量管理办法》及《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，我院（以下简称“本机构”）将委托独立的第三方医疗质量评估机构（以下简称“第三方”）对本机构的医疗质量与安全管理情况进行现场核查。在此过程中，第三方需调取部分患者的病历资料及相关医疗信息用于质量控制与效果评价。为确保您的个人隐私和医疗信息得到充分保护，现就有关事项向您说明并征得您的同意。

一、核查目的与性质

本次核查属于医疗质量外部评价活动，旨在客观、科学地评估本机构在诊疗规范、病历记录、合理用药、感染控制、手术安全、护理质量等方面是否达到国家标准及行业规范要求。核查结果仅用于本机构内部质量改进和外部行业监管参考，不涉及任何商业目的，不用于任何与医疗质量无关的用途。

二、第三方机构基本情况

受委托的第三方为具备合法资质、独立于本机构之外的医疗质量评估专业机构。该机构及其工作人员均须遵守保密法律义务，不得泄露因核查工作知悉的患者个人信息。第三方在开展核查前已与本机构签署保密协议，明确其对调取资料的使用范围、存储方式、销毁期限及违约责任。

三、调取资料的范围与内容

本次核查可能调取您在以下时间段内于本机构就诊期间产生的相关医疗记录（时间范围：____年____月____日至____年____月____日），具体包括但不限于：

1.