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第三方影像远程会诊资料上传知情同意书

患者或法定代理人（以下简称“患者方”）在签署本知情同意书前，已充分阅读并理解以下全部内容。经慎重考虑，自愿同意将本人（或患者）的影像资料及相关病历信息上传至第三方影像远程会诊平台，供授权医师进行远程会诊分析。具体条款如下：

一、会诊目的

因我（或患者）的病情复杂或疑难，原就诊医院医师认为有必要邀请其他专家共同讨论分析，以明确诊断或制定进一步诊疗方案。为实现该目的，需要将影像检查原始数据（包括但不限于CT、MRI、X线、超声、PET-CT等）及必要的临床信息，传输给第三方远程会诊服务机构，由其组织相关领域专家进行远程阅片、分析并出具会诊报告。

二、上传资料的范围

1.影像资料：包括但不限于DICOM格式原始影像数据、影像光盘内容、已成像的胶片照片或医学影像文件，以及图像后处理重建数据。

2.临床资料：为便于会诊专家理解病情，可能同时上传简要病史、主诉、现病史、既往史、体格检查相关描述、实验室检查结果、病理报告、出院小结或门诊病历等必要的文字信息。

3.我（或患者）同意仅上传与本次会诊直接相关的资料，不包含与诊断无关的个人隐私信息（如身份证号、银行卡号、详细住址等）。若原就诊医院或会诊平台认为需补充其他资料，须另行征得我同意。

三、上传方式及过程

1.上传将通过加密网络通道进行，由原就诊医院工作人员或经授权的人员操作，或由我本人按照指定方式上传。