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冬令营学员过敏风险评估知情同意书

冬令营期间，学员将参与集体住宿、餐饮、户外活动和室内课程，环境中存在多种潜在过敏原。为保障每一名学员的健康与安全，营地特开展过敏风险评估，并明确相关预防及应急措施。本知情同意书旨在帮助学员及监护人充分了解过敏风险、营地管理方案和各自责任，确保在知情自愿的基础上参与本次冬令营。

请监护人如实填写以下学员过敏相关信息：学员姓名、性别、年龄、体重。是否曾被医生明确诊断过过敏性疾病，例如过敏性鼻炎、哮喘、湿疹、食物过敏、药物过敏或昆虫螫伤过敏等。如有，请注明具体诊断名称、确诊机构及时间。请详细列出学员已知的全部过敏原，包括食物类（如牛奶、鸡蛋、花生、坚果、大豆、小麦、海鲜、水果等），药物类（如青霉素、头孢菌素、非甾体抗炎药、麻醉药、中药及成分不明的药物等），环境类（如花粉、尘螨、霉菌、动物皮屑、冷空气、紫外线等），以及昆虫螫咬类（如蜜蜂、黄蜂、蚊虫等）。请描述既往发生过过敏反应的具体症状，包括皮肤是否出现皮疹、荨麻疹、瘙痒、红肿；口唇、眼睑或面部是否出现血管神经性水肿；是否出现过咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难；是否有恶心、呕吐、腹痛、腹泻；是否发生过头晕、乏力、面色苍白、意识模糊或晕厥等严重表现。请说明既往过敏反应的严重程度和发作次数，是否曾因过敏住院，是否使用过肾上腺素注射笔，若有，请提供药品品牌、剂量和效期。

冬令营的集体生活与家庭环境有所不同。食堂供应餐