社区慢性病随访管理与健康教育实务.docx

社区慢性病患者随访管理与健康教育组织实务

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社区慢性病患者随访管理与健康教育组织实务

文档类型：医疗护理健康

编制日期：2026年10月

面向社区卫生服务中心家庭医生团队、公共卫生科医师、社区护士的作业方法

一、随访对象建档与分层管理

1.1建档与信息核对

随访从建档开始，档案不全的随访是无效随访。居民健康档案的核心字段包含基本信息、诊断与病程、用药清单、过敏史、既往检查结果、联系方式、紧急联系人六类。字段缺任何一类，随访时无法判断病情变化，也无法在突发情况时联系到人。

建档信息按三个来源核对。门诊就诊记录提供诊断与用药；体检与检验结果提供客观指标；居民自述