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2026年医疗卫生机构自查报告

为进一步落实《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度》《医疗卫生机构廉洁从业九项准则》等法律法规及政策要求，全面排查医院运行中的风险隐患，提升医疗服务质量与安全管理水平，保障人民群众就医权益，本院于2026年10月8日至10月31日组织开展年度全面自查工作。本次自查覆盖医疗质量安全、药械管理、院感防控、公共卫生服务、信息化建设、财务收费、人力资源管理、行风建设8个核心领域，共梳理出问题17项，制定整改措施24项，现将自查情况报告如下：

一、自查工作基本情况

本次自查由医院党政主要负责人担任组长，领导班子成员按分管领域担任副组长，各职能科室、临床医技科室负责人为组员，构建“统筹调度-领域排查-交叉复核-问题认定-整改研判”五级工作机制。自查前组织专项培训2场次，覆盖所有参与人员，明确各领域排查标准共127项，其中定性指标72项、定量指标55项。

本次自查采用“科室自查-职能部门核查-专家组抽查”三级模式，共核查临床科室22个、医技科室7个、行政职能科室13个，抽查在架病历312份、归档病历420份、处方1860张，检查医用设备147台、药品及耗材库房6个，访谈医护人员213名、患者及家属87名，共梳理问题清单17项，其中立行立改问题8项、限期整改问题7项、长期优化问题2项，所有问题均明确责任主体、整改时限及验收标准。

二、各项工作自查情况

（一）医疗