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2026年医疗卫生机构自检自查报告

一、自查工作总体开展情况

本次自检自查严格落实《医疗机构依法执业自查管理办法》《2026年医疗卫生行业综合监管重点任务清单》要求，以“依法执业、质量安全、服务规范、风险防控”为核心导向，成立由单位主要负责人任组长，医务、院感、药学、护理、医保、后勤、信息、纪检等8个职能科室负责人为成员的自查工作专班，制定覆盖12大类47项具体指标的自查清单，明确“科室自查-专班复核-问题溯源-整改销号”四步工作流程，自查周期覆盖2025年10月至2026年9月全年度诊疗服务数据，共抽查门诊病历1200份、住院病历360份、手术记录92份、处方7200张，实地核查重点科室17个、设施设备42台、人员资质217人，累计梳理问题19项，其中立即整改类12项、限期整改类6项、制度完善类1项，自查覆盖率100%，问题排查准确率98%，切实做到底数清、情况明、数据准。

二、核心业务板块自查情况

（一）依法执业管理

1.人员资质核查：全院现有卫生技术人员192人，其中执业医师58人、执业助理医师12人、注册护士87人、药学技术人员17人、医技人员18人，所有人员均按要求取得相应执业资格证书，执业注册地点均在本机构，不存在超范围执业、无证上岗、出租出借执业证书等情况。其中23名医师按规定完成多机构执业备案，12名外出进修人员均持有卫生健康行政部门出具的进修证明，未出现非卫生技术