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病历质控评分标准

本评分标准适用于各级各类医疗机构门（急）诊病历、住院运行病历、归档病历的全周期质量控制评价，采用百分制量化赋分，评分结果与病历质量等级直接对应：累计得分≥90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，75分为丙级病历；凡命中单项否决条款的病历，无论累计得分多少，直接判定为丙级病历，不参与分值换算。住院病历质控实行运行质控与终末质控相结合的模式，运行病历质控在患者住院期间开展，重点督查核心记录书写时限、诊疗方案合理性、知情告知落实情况，对发现的问题实时反馈整改；终末病历质控在病历归档后7个工作日内完成，实现出院病历100%全覆盖质控。门（急）诊病历质控参照本标准核心要求执行，按门诊病历书写规范调整权重（门诊病历总分100分，其中主诉与现病史20分、体格检查15分、初步诊断与处置方案25分、知情告知15分、书写规范15分、处方与辅助检查申请合理性10分，单项否决项参照住院病历核心红线要求设置）。

首先明确单项否决判定规则，存在以下任一情形的病历直接判定为丙级：一是病历关键信息造假，包括但不限于虚构病史、伪造患者/家属签字、篡改诊疗操作时间/结果、替换原始检验检查报告、虚构抢救记录、复制其他患者病历内容导致核心诊疗信息完全失真的；二是核心诊疗记录缺项，包括缺入院记录、缺首次病程记录、缺手术记录、缺麻醉记录、缺出院（死亡）记录、缺有创操作记录、缺手术患者术前小结/术前讨论记录