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出院患者随访计划

1工作目标与核心指标

1.1总体目标

建立标准化、规范化、个性化的出院患者随访服务体系，实现医疗服务从院内到院外的延续，降低患者出院后非计划再就诊率与再住院率，提高患者治疗依从性与生活质量，提升患者满意度与就医获得感，同时通过随访数据收集为临床诊疗优化、医疗质量改进提供数据支撑。

1.2核心量化指标

1.2.1随访覆盖率：常规出院患者随访率≥95%，重点监测病种（恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、外科手术患者、孕产妇、高危新生儿、终末期患者等）随访率100%，失访率控制在5%以内。

1.2.2随访质量指标：人工随访记录完整率≥98%，AI随访初筛异常转人工率100%，异常情况处置闭环率100%，随访信息准确率≥99%，出院前联系方式核对准确率100%。

1.2.3效果指标：患者出院后30天非计划再住院率较上年下降≥5%，重点病种患者服药依从性≥85%，患者随访满意度≥92%。

2随访对象分级与分类标准

根据患者病情严重程度、疾病类型、术后恢复风险等因素，将出院患者分为四个随访等级，实行差异化随访管理：

2.1一级随访（极高危组）

2.1.1适用人群：①急性心肌梗死、急性脑梗死、脑出血出院后1个月内患者；②恶性肿瘤放化疗/靶向治疗/免疫治疗结束后1个月内患者；③四级重大手术（如器官移植、心脏搭桥、颅脑手术、关节置换等）出院后2周内患