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出院患者随访护理规范

为规范出院患者随访护理行为，完善延续性护理服务体系，提升患者出院后康复安全性与生活质量，降低非计划再入院率，依据《全国护理事业发展规划》《医疗机构延续性护理服务指南》及临床护理工作实际，制定本规范。本规范适用于各级各类医疗机构出院患者的随访护理管理工作，所有开展出院患者随访护理服务的护理人员均需严格遵照执行。

一、组织管理体系与职责分工

（一）三级管理架构

建立院级、科级、岗级三级随访护理管理体系，明确各层级管理职责，保障随访护理工作同质化、规范化开展。院级层面由护理部设立延续护理管理组，组长由护理部分管副主任担任，成员包括各专科护士长、专科护士、信息科联络员；科级层面由各临床科室成立随访护理小组，组长由科室护士长担任，成员包括责任护士、专科护士、主管医生联络员；岗级层面设专职或兼职责任随访护士，具体承担随访护理实施工作。

（二）各层级职责

1.院级延续护理管理组：负责制定全院随访护理工作制度、质量评价标准、培训计划及年度工作目标；统筹协调跨科室、跨专业随访协作，推动多学科联合随访模式落地；每季度组织全院随访护理质量督查，开展质量分析与通报；负责随访信息系统的需求提出与优化对接；牵头组织不良事件的调查与复盘；定期总结随访工作成效，向院部提交持续改进方案。

2.科级随访护理小组：负责结合本专科疾病特点，制定科室专属随访护理细则与个体化随访方案模板；分配本病房