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家庭医生慢病协同管理能力提升实施方案
目录TOC\o1-4\z\u
一、总体目标与基本原则 4
二、适用范围与工作对象 6
三、慢病协同管理现状评估 7
四、组织架构与职责分工 9
五、家庭医生团队配置 12
六、协同管理服务流程 13
七、居民健康风险评估 16
八、慢病患者分层管理 18
九、个性化健康管理计划 19
十、诊疗转诊协同机制 21
十一、医防融合服务安排 24
十二、多学科协同服务机制 27
十三、上下级医疗机构协作 29
十四、家庭健康支持能力提升 31
十五、健康教育与行为干预 34
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