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基层慢病随访管理操作手册.docx

基层慢病随访管理操作手册.docx

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    基层慢病随访管理操作手册

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、总则 4

    二、随访管理基本要求 6

    三、服务对象界定 9

    四、随访团队配置要求 14

    五、随访设备与工具准备 16

    六、高血压患者随访操作规范 19

    七、2型糖尿病患者随访操作规范 21

    八、慢性阻塞性肺疾病患者随访规范 24

    九、冠心病患者随访操作规范 26

    十、脑卒中患者随访操作规范 28

    十一、慢性肾病随访操作规范 32

    十二、随访信息采集流程 37

    十三、线上随访操作指南 40

    十四、线下入户随访操作指南 44

    十五、随访异常指标处置流程

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