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2026年糖尿病患者健康档案随访更新规划

一、规划背景与目标

（一）背景

我国糖尿病患病率已达11.9%，患者总数超1.4亿，其中35%的患者未被确诊，已确诊患者中仅49.2%血糖控制达标，糖尿病相关并发症年医疗支出占全国卫生总费用的8.5%。基层健康档案是糖尿病全周期管理的核心载体，截至2025年底，全国糖尿病患者健康档案建档率达87.2%，但存在随访率不足62%、档案数据更新滞后3个月以上占比41%、并发症筛查数据缺失率37%、跨机构数据互通率仅29%等问题，无法支撑精准化、个性化健康管理需求。2026年作为“健康中国行动（2019-2030）”糖尿病防治专项的中期关键节点，亟需通过标准化随访更新体系，打通健康档案“建、管、用”全链条，切实提升糖尿病管理效能。

（二）核心目标

1.量化指标：2026年底，糖尿病患者健康档案动态更新率≥95%，规范随访率≥90%，血糖控制达标率≥55%，糖尿病相关并发症筛查完成率≥85%，跨机构诊疗数据同步率≥70%，档案数据准确率≥98%。

2.体系目标：建成“省-市-县-乡-村”五级联动的糖尿病随访更新标准化体系，实现健康档案数据与门诊、住院、体检、筛查、药房等系统的实时互通，形成“数据采集-风险评估-干预推送-效果反馈”的闭环管理机制。

3.长期目标：通过3年持续优化，到2028年将糖尿病并发症发生率降低15%，患者自我管理能力达标率