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2026年院感指标护理动态监测方案

一、方案背景与目标

当前医疗服务模式迭代与病原体传播特性变化对院感防控提出精细化要求，护理作为院感防控的前端执行主体，其操作全流程的动态监测是降低院感发生率的核心抓手。本方案针对2026年全院护理环节院感风险点，构建全时段、全维度、全流程的动态监测体系，实现院感风险早识别、早预警、早处置，核心目标为：2026年全院住院患者院感发生率控制在3.2%以下，I类手术切口感染率≤0.5%，导管相关尿路感染（CAUTI）发生率≤0.3‰，导管相关血流感染（CRBSI）发生率≤0.4‰，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤0.6‰，手卫生依从率≥98%、正确率≥99%，消毒灭菌合格率100%，多重耐药菌（MDRO）医院感染暴发事件零发生。

二、监测核心指标体系

（一）过程指标（共7类21项）

1.手卫生管理

手卫生依从率：按“两前三后”指征统计，分医生、护士、工勤人员三类人群分别核算，护士手卫生依从率要求≥98%。统计口径为实际执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%，监测频次为每日实时监测、每周科室自查、每月全院通报。

手卫生正确率：统计洗手/手消毒步骤合规、时长达标（洗手≥20秒、手消毒≥15秒）的次数占实际执行手卫生次数的比例，要求≥99%，每季度开展全院抽样考核，抽样覆盖所有临床科室护士，抽样比例不低于30%。

手卫生设施配备合格率：包括速干手消毒剂