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2025年医疗行业护理部护士护理文书管理手册

第1章护理文书管理总则

1.1护理文书管理意义

1.2护理文书管理范围

护理文书管理涵盖所有与患者护理相关的书面及电子记录。具体范围包括但不限于：

-基础记录：体温单、医嘱执行单、入院记录、出院小结等。

-专科记录：危重病情观察能力记录、专科护理记录单（如伤口护理、静脉输液记录）。

-电子病历模块：护理评估、护理计划、护理措施及效果评价等动态字段。

-特殊文书：手术护理记录、特殊检查（如心肺复苏）抢救记录、患者知情同意书中的护理部分。

-归档材料：病案首页、护理质量检查表、护理工作总结等管理性文件。

值得注意的是，所有文书均需符合《医疗质量安全核心制度》及医院编码标准（如ICD-10疾病分类、手术操作分类等），确保跨机构、跨系统的数据兼容性。

1.3护理文书管理原则

护理文书管理必须遵循“真实、准确、及时、完整、规范”五大原则。

-真实性与准确性：记录内容需与临床实际情况一致，避免主观臆断或遗漏关键细节。例如，记录血压波动时，需注明测量时间及数值，而非模糊描述“患者血压偏高”。

-及时性：护理文书应在事件发生后24小时内完成，急诊抢救记录须实时录入。某研究显示，抢救记录延迟超过30分钟，可能导致重要治疗信息缺失率上升15%。

-完整性：所有必要的字段（如