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2026年医院远程医疗服务协议书

甲方（远程医疗服务发起医疗机构）：[医疗机构全称]，医疗机构执业许可证编号：[□□□□□□□□□□□□]，基本医疗保险定点医疗机构编号：[□□□□□□□□]，住所地：[XX省XX市XX区XX路XX号]，法定代表人：[XXX]，联系电话：[XXX-XXXXXXX]；

乙方（远程医疗服务提供医疗机构）：[医疗机构全称，如XX大学附属XX中心医院]，医疗机构执业许可证编号：[□□□□□□□□□□□□]，基本医疗保险定点医疗机构编号：[□□□□□□□□]，住所地：[XX省XX市XX区XX路XX号]，法定代表人：[XXX]，联系电话：[XXX-XXXXXXX]。

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《互联网诊疗监管细则（试行）》《国家远程医疗服务医保支付管理办法（2025年版）》《5G+医疗健康应用技术标准（YD/T3985-2021）》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及政策要求，甲乙双方均具备开展远程医疗服务的法定资质，本着平等自愿、合规运营、保障安全、便民利民的原则，就持续开展合作远程医疗服务事宜，经充分协商一致，签订本协议，以资共同遵守。

第一条术语定义

1.1远程医疗服务：指甲乙双方依托信息技术、通信技术，跨越医疗机构空间限制，为患者提供的专业医疗技术服务，包括远程诊断、会诊、指导、管理等类别，不包含单纯的健康咨询。

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