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2026年院感问题整改回头看护理方案

一、工作目标

以2024-2025年国家、省、市三级院感质控中心专项督查及本院日常监测发现的127项护理相关院感问题为核心整改靶点，通过“回头看”全流程闭环管理，实现：重点科室院感问题整改完成率100%，普通科室整改完成率≥98%；手卫生依从率从2025年的89.2%提升至95%以上，手卫生正确率≥98%；重点部门多重耐药菌（MDRO）感染关联护理操作不规范问题清零；一次性无菌物品复用、消毒灭菌流程不合规问题零复发；护理相关院感事件发生率较2025年下降30%以上；患者及陪护人员院感防控知识知晓率≥90%，形成“问题溯源-整改落地-效果验证-长效巩固”的护理院感管理可持续机制。

二、组织架构与职责分工

（一）专项工作组

组长：护理部主任（牵头整体方案制定、资源协调、成效考核）

副组长：院感科副主任、各片区总护士长（负责方案落地督导、跨部门问题协调、整改质量审核）

组员：各科室护士长、院感护理质控员、消毒供应中心（CSSD）质控组长、检验科微生物室联络员（负责科室具体整改执行、数据上报、问题反馈）

（二）职责边界

1.护理部：统筹整改进度，每周组织专项调度，每月牵头开展联合督查，将整改成效纳入护士长绩效考核与科室护理质量评分，占比不低于20%；

2.院感科：提供整改技术支持，明确各项操作的院感规范阈值，负责院感监测数据的统计分析，对整改不到位的问