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2026年院感自查整改报告通用

一、自查工作基本概况

本次院感自查工作依据《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第六版）》《病区医院感染管理规范》《医务人员手卫生规范》《医疗废物管理条例》等2025-2026年最新更新的国家及行业规范要求，于2026年X月X日至X月X日开展，覆盖全院所有临床科室、医技科室、行政后勤保障部门，重点排查高风险科室（ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、内镜中心、发热门诊、口腔科、血透室）。本次自查采用“科室自查+院感科专项核查+多部门联合督查”三级模式，共抽调院感管理专职人员8名、临床科室院感质控护士24名、后勤及设备部门专员6名，累计核查病区42个、重点部门17个、采样监测点位1286个，访谈医务人员527名、患者及家属189名，查阅院感相关制度文件、台账记录共1247份，全面梳理院感管理各环节风险隐患。

二、自查发现的主要问题及数据分析

（一）院感组织管理体系运行问题

1.院感管理制度更新滞后：共核查各科室院感管理制度216份，其中32份制度未根据2025年12月国家卫健委发布的《医院感染预防与控制评价规范》修订，占比14.8%；17个临床科室未结合科室专科特点制定针对性的院感防控流程，如肿瘤科未明确化疗后粒细胞缺乏患者的分层隔离防控细则，儿科未制定呼吸道合胞病毒暴发的应急处置流程。

2.科室院感小组履职不到位：访谈