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保险行业风控部风控员反欺诈识别手册

第1章欺诈概述

1.1欺诈定义

保险欺诈并非简单的“骗保”，其本质是利用虚构、隐瞒或扭曲事实的方式，非法获取保险金或牟取不正当利益的行为。这种欺诈行为直接侵蚀保险公司的经营基础，破坏公平的保险市场秩序。例如，投保人伪造事故现场骗取车险赔偿，或受益人虚构身故事实骗取寿险理赔，都是典型的欺诈案例。在风控实践中，识别欺诈的关键在于区分正常的理赔需求与异常的欺诈意图。欺诈行为往往涉及精心设计的谎言链条，从投保环节的虚假信息到理赔环节的伪造材料，每个环节都可能留下可追溯的痕迹。但欺诈者也在不断进化，利用技术手段制造虚假证据，增加了识别难度。

1.2欺诈类型

保险欺诈呈现多样化特征，主要可分为三大类。第一类是投保欺诈，常见于虚构被保险人、夸大标的风险或隐瞒关键信息。某保险公司曾遭遇过投保人通过伪造车辆行驶证骗取高额车险保单的案例，该行为导致保险公司承保成本虚增超过20%。第二类是理赔欺诈，包括伪造事故、夸大损失程度、虚构受益人等。车险理赔中的“调车骗赔”尤为突出，即通过伪造多车事故现场骗取高额赔偿。第三类是内部欺诈，由保险公司员工利用职务便利协助欺诈行为。某大型保险公司披露，内部欺诈导致的损失平均金额是外部欺诈的5.3倍，且难以通过常规风控手段发现。近年来，混合型欺诈增多，如投保人虚构身份骗取保单，理赔时再伪造事故，这种复杂型欺诈识别难度指数级上