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口腔科门诊病历范文

引言

口腔门诊病历作为医疗文书的重要组成部分，是记录患者病情、诊断、治疗过程及预后的原始依据，其规范性与完整性直接反映医疗质量与医师专业水平。一份优质的病历不仅能为后续诊疗提供参考，更是医患沟通、医疗纠纷处理中的关键法律文书。本文将结合临床实践，提供一份详实的口腔科门诊病历范文，并对核心书写要点进行解析。

一、口腔科门诊病历范文示例

基本信息

*患者：中年女性，因“右上后牙冷热刺激痛数周，加重伴自发性疼痛2天”就诊。*

（一）主诉

右上后牙冷热刺激痛数周，自发性疼痛2天，夜间加重影响睡眠。

（二）现病史

患者自述数月前右上后牙咀嚼硬物后出现咬合不适，未予重视。数周前开始出现冷热刺激敏感，刺激去除后疼痛即刻缓解，偶有食物嵌塞痛。近2天疼痛加剧，出现自发性阵发性疼痛，尤其夜间平卧时明显，疼痛可放射至右侧颞部，口服常规止痛药效果不佳。否认牙齿松动、牙龈肿胀及面部肿胀史。

（三）既往史

否认系统性疾病史（如高血压、糖尿病等），否认药物过敏史。10年前曾行“右下后牙充填治疗”（具体不详）。否认输血史及传染病史。

（四）个人史与家族史

口腔卫生习惯：每日刷牙两次，未使用牙线。否认吸烟、饮酒史。家族中无类似牙病聚集现象。

（五）口腔检查

1.软组织检查：

唇、颊黏膜色泽正常，无溃疡、斑纹及肿物。舌质淡红，舌苔薄白，口底唾液腺分泌正常。双侧颞下颌关节无压痛，开口度约三