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妇产科医疗质量自查报告及改进措施

为严格落实医疗质量安全核心制度，切实保障妇产科诊疗服务的规范性、安全性，有效防范医疗安全风险，筑牢母婴安全底线，对照《医疗质量管理办法》《母婴安全行动提升计划（2021-2025年）》《妇产科诊疗规范（2022版）》《医疗机构院感管理规范》等行业标准要求，科室于2024年1月15日至1月22日，联合医务科、护理部、院感科、药事科、病案管理科组成联合质控检查组，对2023年度妇产科全流程医疗服务质量开展全覆盖拉网式自查，现将自查情况及改进措施明确如下。

一、自查工作开展基本情况

本次自查覆盖产科、妇科、产房、计划生育服务门诊、妇科治疗室、新生儿护理单元等所有妇产科诊疗区域，涉及医疗核心制度落实、诊疗行为规范、母婴安全管理、院感防控、护理质量、病案管理、药事管理、应急处置、医患沟通9个核心维度，自查采取归档病案回溯、运行病历抽查、操作现场考核、医护人员访谈、台账资料核查、不良事件复盘、应急场景模拟、就诊患者随访8种方式，累计抽查归档病案360份、运行病历240份、门急诊处方1200张，考核在岗医护人员72名，访谈住院及门诊患者100名，核查各类管理台账47册，模拟应急处置场景6次。2023年科室实际开放产科床位42张、妇科床位28张，全年完成产科门诊接诊72418人次、妇科门诊接诊58926人次，收治住院患者12472人次，其中产科住院7829人次、妇