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（新）分级诊疗知情同意书(2篇)

姓名：______性别：______年龄：______身份证号：______联系电话：______家庭住址：______

就诊医疗机构：______就诊科室：______初步诊断：______既往病史：______药物过敏史：______

陪护人员姓名：______与患者关系：______联系电话：______

一、分级诊疗核心内容知情告知

为落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，保障您获得连续、规范、高效的医疗服务，同时合理利用医疗资源、降低就医成本，现将分级诊疗相关事项向您详细告知如下：

（一）分级诊疗体系基本概念

1.基层首诊：指您在患有常见病、多发病、慢性病初期时，首先到基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）就诊；对于诊断明确、病情稳定的慢性病患者，需在基层医疗卫生机构接受长期健康管理和维持治疗。以下情况可直接选择二级及以上医疗机构就诊：①急危重症患者；②疑似重大疾病需要紧急诊断治疗的患者；③孕产妇、儿童等特殊人群的危急情况；④持有二级及以上医疗机构开具的转诊证明的患者；⑤其他符合政策规定可直接就诊的情形。

2.双向转诊：指您根据病情需要，在基层医疗卫生机构与二级及以上医疗机构之间双向流动接受诊疗服务。分为向上转诊（基层转上级）和向下转诊（上级转基层），转诊