评定伤残等级审批表.docVIP

附件1：

评定伤残等级审批表

姓名

性别

照片

身份证号码

民族

出生日期

婚姻状况

入伍（参加工作）时间

退伍（离退休）时间

户口所在地

实际居住地址

工作单位

伤残人员类别

伤残性质

□因战□因公□因病

户口类别

联系电话

医疗保障方式

□职工基本医疗保险□新型农村合作医疗□自费医疗□其他

致残的时间

地点及原因

医疗终结后的残情

（由指定医疗机构填写）

县（市、区）级民政局审核意见：

负责人签名（盖章）年月日

州、地、市民政局审核意见：

负责人签名（盖章）年月日

此表由县（市、区）级民政部门填写（一式四份）

伤残等级评定委员会

意见

建议评定残疾等级：

根据《军人残疾等级评定标准》第条第款和第条第款，建议评为级。

年月日

评定委员会

成员签名

姓名

专业技能职务

从事专业

个人签名

批准伤残等级

伤残证书编号

省民政厅审批意见：

负责人签名（盖章）