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出生医学证明补发申请书

编号：____________________（由签发机构填写）

受理日期：______年__月____日

一、申请人基本信息

项目

内容

申请人姓名

与新生儿关系

□母亲□父亲□其他（需出具授权委托书）

申请人身份证号码

申请人联系电话

申请人通讯地址

二、新生儿基本信息

项目

内容

新生儿姓名

性别

出生日期

______年__月__日__时____分

出生地点

出生医学证明编号

（原证编号，若无法提供请填写不详）

母亲姓名

母亲身份证号码

父亲姓名

父亲身份证号码

三、补发原因

补发仅适用于以下两种情形，请在对应选项前打√，并如实说明：

1.□原证遗失：原《出生医学证明》已丢失，无法找到。

具体情况说明（丢失时间、地点、经过）：________________

2.□原证损毁：原《出生医学证明》因水浸、火烧、涂改、破损等原因，导致关键信息无法辨认、无法使用。

损毁情况说明（损毁时间、原因、损毁程度）：________________

重要提示：未曾申领过首次签发证件的不属于补发范围，应当按首次签发程序办理。原证信息（如父母姓名、新生儿姓名）需要变更的，不属于补发，应按换发程序办理，请勿填写本表。

四、申请事项与承诺

本人因上述原因，向签发机构申请补发《出生医学证明》，并郑重承诺：

1.本表所填信息真实、准确、完整，与原签发信息