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职业病诊断鉴定申请表

一、表格使用说明

本表适用于劳动者或其近亲属向职业病诊断鉴定办事机构（通常设于承担职业病诊断鉴定的医疗卫生机构或卫生健康行政部门指定机构）提出职业病诊断鉴定申请时填写。首次申请职业病诊断的，请向职业病诊断机构提交诊断申请并使用该机构的专用申请表；本表针对的是对职业病诊断结论不服、申请设区的市级鉴定，以及对市级鉴定结论不服、申请省级再鉴定的情形。

填写要求：

1.申请表一式三份，办事机构、鉴定专家组、申请人各执一份，须用黑色签字笔填写或电子录入后打印，字迹清晰、不得涂改；确需更正的，在更正处由申请人签名或按手印。

2.每一栏均须填写；不适用或无相关内容的，填写「无」，不得留空。

3.委托代理人申请的，须同时提交授权委托书原件及代理人有效身份证件复印件。

4.办事机构收到材料后5个工作日内完成形式审查；材料不齐的，一次性书面告知补正事项，补正通知发出之日起申请人应在30日内补齐，逾期未补的视为放弃申请。

5.申请人对职业病诊断机构作出的诊断结论不服的，可在接到诊断证明书之日起30日内向作出诊断的医疗卫生机构所在地设区的市级卫生健康主管部门申请鉴定（《职业病防治法》第五十二条）；对市级鉴定结论不服的，可在接到鉴定书之日起15日内向省级卫生健康主管部门申请再鉴定，省级鉴定为最终鉴定。

二、申请人基本信息

项目

内容

项目

内容

申请人姓名

与