职业病鉴定申请表.docx

职业病鉴定申请表

一、填写说明

本表供当事人（劳动者、用人单位或相关机构）向职业病鉴定办事机构申请职业病鉴定时使用。首次鉴定向设区的市级职业病鉴定办事机构提出；当事人对首次鉴定结论不服的，可在收到鉴定书之日起15日内向省级职业病鉴定办事机构申请再鉴定。省级鉴定为最终鉴定。

填写要求：

1.使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整、不得涂改；电子填报的，打印后由申请人签字（盖章）确认。

2.涉及个人身份证号、联系电话、住址等隐私信息，仅限鉴定工作使用，办事机构应予保密。

3.附件材料须真实、完整，复印件需注明「与原件一致」并由申请人签字；提供虚假材料的，依据《职业病防治法》及《职业病诊断与鉴