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民事上诉状

上诉人（原审【待补充：appellant_original_status】）：【待补充：appellant_info】。

法定代理人/指定代理人/委托诉讼代理人：【待补充：appellant_agent】。

被上诉人（原审【待补充：appellee_original_status】）：【待补充：appellee_info】。

上诉人因与被上诉人【待补充：cause_of_action】一案，不服【待补充：original_court】【待补充：judgment_date】作出的【待补充：original_case_number】民事判决/裁定，现提起上诉。

上诉请求

【待补充：appeal_requests】

上诉理由

【待补充：appeal_reasons】

此致

【待补充：appellate_court】

附：本上诉状副本【待补充：copy_count】份。

上诉人（签名或者盖章）：【待补充：appellant_signature】

【待补充：date】