杭州市 动物诊疗许可证申请表（示例） 示例样本 完整版.docVIP

动物诊疗许可证申请表（示例）

申请人

××动物诊所

法定代表人

姓名

*三

统一社会

信用代码

1**************678

法定代表人身份证号

3******1

联系人

*四

联系人

身份证号

3******1

联系人

联系电话

138****0001

地址

杭州市江干区**路**号

提交

材料

1、动物诊疗机构名称经工商行政管理机关预先核准或营业执照复印件（由市场监管部门提供）；

2、书面申请报告；

3、法定代表人（负责人）身份证复印件；

4、执业兽医资格证书原件及复印件；

5、动物诊疗场所使用权证明；

6、动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和功能区布局图；

7、执业兽医和服务人员的健康证明材料；

8、兽医器械和设备清单；

9、管理制度文本（诊疗服务、疫情报告、卫生消毒、兽药处方、药物和无害化处理等管理制度）。

主要兽医技术人员

姓名

性别

年龄

学历

职称

何年毕业于何学校

从事兽医临床工作时间

*五

男

30

本科

中级

20**年**农业大学

**年

动物

诊疗

范围

动物疾病预防、诊疗、治疗和绝育手术（不含颅腔、胸腔和腹腔手术）

现场审核

意见

同意。

签字：*六

20**年**月**日

许可证编号

动诊证（浙杭江）第01号