杭州市 临时占用、挖掘河道设施许可-申请表（空白） 空白表格 完整版.docVIP

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临时占用、挖掘城市河道许可申请表

申请建设单位或业主（盖章）

申请项目名称

项目性质

□新建□改建□扩建

许可性质

□新办□延期

建设单位或业主

联系人手机

施工单位

联系人手机

涉及河道名称

丁桥港桥北侧涉及备塘河部分

具体申请内容

（需概要说明：临时占用挖掘城市河道的项目、依据、目的、方式，涉及重大临时占用挖掘城市河道的论证审查情况等）

需要在永久/临时借用，该项目施工时间从年月日—年月日。本项目占用挖掘城市河道设施的内容主要有（根据实际选择）。

河道内设置围堰

围堰形式

□单侧/□双侧/□导流/□截流围堰/□迁建改移

围堰长（双侧请分别注明）

左侧：米右侧：

围堰宽（双侧请分别注明）

左侧：米右侧：

围堰时序及临时占用水域面积情况

保留河道断面宽度

占用位置原河道宽（）米，保留（）米防汛

围堰具体施工工艺

□钢板桩/□松木桩/□沙袋/□其他

占用河岸主体

占用河岸，长（）米，宽（）米