杭州市 示范性电子样表（公路用地范围内设置非公路标志许可） 示例样本 完整版.docVIP

浙江省公路路政许可

申请书

（样表）

项目：公路用地范围内设置非公路标志许可

申请单位：XXXX单位

申请时间：201X年X月X日

浙江省交通运输厅监制

填表须知

一、申请栏部分由申请人逐项如实填写，不得弄虚作假，否则，本表无效。

二、如申请事项涉及公路占用、挖掘等或者由此导致公路改造的规模较大时，在填写本表时还须附有专门的设计方案、图纸和相关资料，否则不予受理。

三、申请事项在实施前，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文的约定，在协议的基础上方可发放许可证。

四、本表申请事项涉及的所有占用、挖掘、穿越、跨越公路、公路用地和建控区内的，及设置非公路标志，均属临时性使用。今后，当公路建设和管理需要时，申请人必须无条件按时拆除、搬迁，其所产生的费用自理。

五、被许可方必须在批准的路政管理部门的指导下实施许可事项，并接受其检查、验收。

六、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。

七、本表一式二份，需要市级审批部门审批的，增加一份，需要省级审批部门审批的再增加一份。

申请表（样表）

申请单位或个人

（盖章）

XXXX单位

统一社会信用代码

XXXX

法定代表人

XXXX

地址

XXXX

邮编