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陪诊服务知情同意书

1.服务主体与服务内容确认

1.1基础信息确认

甲方（委托人/服务需求方）基础信息：

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系电话：__________紧急联系人姓名：__________紧急联系电话：__________

既往病史：____________________________________________________

药物过敏史：____________________________________________________

特殊疾病史（传染病/精神疾病/心脑血管急症等）：__________________________

甲方类型：□完全民事行为能力人□限制/无民事行为能力人（需法定代理人签字）

乙方（陪诊服务提供方）基础信息：

□机构服务：机构名称：__________统一社会信用代码：__________联系电话：__________

经营地址：__________本次陪诊人员姓名：__________身份证号：__________健康证编号：__________

□个人陪诊：陪诊师姓名：__________身份证号：__________联系电话：__________健康证编号：__________从业培训资质编