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- 2026-10-13 发布于山东
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辽统监表A—8归档编号：
工程索赔申请书
工程名称：第（）号
承包单位监理单位
致（项目监理机构）：
根据合同条款第条第款的规定，出于的
原因，我方要求索赔人民币金额（大写），工期顺延
天，请予审批。
索赔的理由及经过：
附：1、索赔报告份页；
2、证明材料份页。
索赔单位代表人（签字）：年月
日
项目监理机构签收人：年月日
注：本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位一份，
项目监理机
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