合规黄金微针（即高频电灼仪）的超范围治疗知情同意书.docx

合规黄金微针（即高频电灼仪）的超范围治疗知情同意书

一、基本信息

（一）医疗机构信息

医疗机构名称：___________________________

《医疗机构执业许可证》登记号：___________________________

诊疗科目核准范围：___________________________

接诊医师姓名：_________医师执业证书编号：_________职称：_________

联系电话：___________________________

（二）患者/受治者信息

姓名：_________性别：□男□女年龄：_________民族：_________