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地方病筛查采样知情同意书

欢迎您参加本地居民重点地方病免费筛查项目。在决定是否参与之前，请您认真阅读以下内容，并与家人、村医或社区工作人员充分沟通。本知情同意书依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国个人信息保护法》及《地方病预防控制工作规范》等法律法规制定，目的是让您在完全了解筛查的性质、方法、风险和权益后，再作出自愿决定。

一、为什么要开展这项筛查

地方病具有明显的区域性特征，长期生活在特定自然环境中的居民可能因摄入碘、氟、砷等元素失衡，或受特定环境因素影响，发生甲状腺肿大、氟斑牙、氟骨症、砷中毒、大骨节病、克山病等疾病。这些疾病起病隐匿，早期往往没有明显症状，等到出现明显不适时，常常已经造成不可逆的身体损害。

为掌握本地居民地方病患病情况、及早发现潜在患者，本县（市、区）疾病预防控制中心（以下简称“筛查机构”）将在辖区内开展免费筛查。筛查结果将用于指导碘盐供应调整、改水工程维护、患者治疗救助等工作，直接关系到每一位居民的健康利益。

二、本次筛查的疾病种类与检查指标

本次筛查覆盖以下疾病，每种疾病的检查方法与判定标准如下表所示：

疾病种类

检查方法

标本类型与用量

判定参考指标

碘缺乏病

B超检查甲状腺容积，采血、采尿

静脉血2~3mL，随机尿10mL

甲状腺容积超过同年龄/同性别参照值即视为肿大

水源性高碘甲状腺肿

B超检查甲状腺，采尿

随机尿10