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村卫生室慢病管理方案（完整版）

为进一步规范村卫生室慢病管理服务，筑牢基层慢病防控网底，提升慢病患者的健康获得感，结合基层工作实际，制定本方案。本方案严格落实《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国慢性病防治中长期规划》相关要求，覆盖慢病筛查、档案建立、随访服务、健康干预、应急处置、双向转诊全流程，可直接用于村卫生室日常慢病管理工作。

第一章方案总体目标与适用范围

一、总体工作目标

1.核心管控指标要求

通过持续的精细化管理，实现本村域内35岁以上人群首诊测血压率达到100%，高血压、2型糖尿病患者规范管理率不低于70%，患者血压、血糖控制率不低于60%，慢病急症转诊及时率达到100%，慢病相关并发症发生率较基线下降10%。所有服务指标均严格对标国家基本公共卫生服务要求，不随意降低服务标准，不简化服务流程。

2.长期工作成效目标

逐步建立村民主动参与的慢病防控氛围，减少因慢病导致的因病致贫、因病返贫情况，提升村民的健康预期寿命。依托村卫生室贴近村民的优势，让村民在家门口就能获得连续、便捷的慢病管理服务，减少不必要的跨区域就医支出，降低慢病患者的经济负担。

二、服务边界与适用范围

1.覆盖人群界定

本方案服务对象为本村域内居住满6个月以上的常住居民，重点覆盖35岁以上的高血压、2型糖尿病确诊患者，同步将慢阻肺、脑卒中后遗症、冠心病