2025年医疗行业护理部护士长护理记录书写规范手册.docx

2025年医疗行业护理部护士长护理记录书写规范手册

第1章护理记录书写总则

1.1护理记录的定义与意义

1.2护理记录的基本原则

护理记录的书写必须遵循科学性、真实性、及时性、连续性及保密性五大原则。科学性要求记录数据准确，如体温测量误差应控制在±0.2℃以内；真实性强调不可虚构或篡改生命体征（如心率记录须与监护仪同步）；及时性则意味着危急值需在15分钟内记录在案，延迟记录可能导致抢救时效缩短50%；连续性要求每日记录患者病情波动，中断可能导致护理决策滞后；保密性则需符合《医疗保密法》规定，非授权人员不得查阅。违反任一原则，均可能引发质量或法律风险。

1.3护理记