关于规范医疗机构诊疗行为的自查自纠报告.docxVIP

关于规范医疗机构诊疗行为的自查自纠报告

本次诊疗行为专项自查覆盖2023年1月1日至2024年3月31日期间全院所有诊疗服务环节，涉及临床科室32个、医技科室11个、门诊诊室76个、社区卫生服务站2个，覆盖在职医务人员1872人，其中执业医师624人、执业护士937人、医技人员218人、药学人员93人。自查工作由院长任组长，医务部、质量控制科、医保科、药学部、护理部、院感科、财务科、行风办公室为成员单位，组建12个专项核查小组，采用科室全面自查与专班重点抽查相结合、系统数据筛查与人工病历评审相结合、患者回访与现场核验相结合的方式，累计提取医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、医保结算系统、合理用药监测系统数据127.64万条，其中门诊处方121.47万张、住院病历32187份、医技检查申请单47.23万份、医保结算单据29845份，抽查住院病历6420份（抽查比例20%）、门诊处方6.07万张（抽查比例5%）、医技检查报告9.45万份（抽查比例20%），回访住院患者1286人、门诊患者2147人，累计发现各类不规范诊疗问题7大类23项，涉及违规金额114.25万元。

一、自查发现的主要问题

（一）依法执业管理存在薄弱环节

1.执业资质核验机制不健全。抽查216名门诊出诊医师，3名内科医师未取得皮肤科专科诊疗能力备案，临时承担皮肤科普通门诊出诊任务，占抽查医师数的1.39