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类风湿关节炎住院病历模板

本模板适用于风湿免疫科类风湿关节炎（RA）住院患者，遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《类风湿关节炎诊疗指南》相关要求。使用时删除灰色提示文字，所有占位符（如「张某某」）在成稿后替换为真实信息。

一、住院病历首页

项目

内容

姓名

张某某

性别

女/男

年龄

45岁

婚姻状况

已婚/未婚

职业

占位

民族

占位

籍贯

占位

入院日期

2025-XX-XXXX:XX

记录日期

2025-XX-XXXX:XX

病史陈述者

患者本人/家属（关系：占位），可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠

入院方式

步行/轮椅/平车

联系人及电话

家属138******

过敏史

否认药物、食物过敏史（如有请具体写明过敏药物及表现）

二、主诉

按「部位+症状+持续时间」格式书写，示例：

?多关节对称性肿痛伴晨僵2年，加重1个月。

三、现病史

围绕以下要素逐项书写，禁止只写「患者2年前无明显诱因出现关节疼痛」一句带过：

1.起病情况：起病缓急、诱因（感染、劳累、受凉、分娩后等）、首发关节。

2.关节受累特征：

?受累关节分布（是否对称、是否以小关节为主：近端指间关节、掌指关节、腕关节等）；

?疼痛性质（静息痛/活动痛、夜间痛）、程度（VAS评分0~10分，记录具体数值）；

?肿胀关节数