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口服药发放差错处理办法

一、口服药发放差错的定义与分级

（一）差错定义

口服药发放差错是指在口服药医嘱开具、审核、调配、发放、给药全流程中，因人为操作、系统故障、流程漏洞等原因，导致患者接收的口服药品与医嘱要求存在偏差，或给药时机、给药方式、给药对象不符合规范的事件。具体包含8类情形：一是患者差错，即药品发放给非目标患者；二是药品差错，即发放的药品品种、剂型、规格与医嘱不符；三是剂量差错，即发放的药品单次/累计剂量超出或低于医嘱规定的±5%（儿童、肿瘤、精神类等特殊药品偏差阈值为±1%）；四是时间差错，即给药时间与医嘱要求的时间窗偏差超过2小时（特殊管控药品如抗凝药、降糖药偏差超过30分钟）；