冠心病社区健康管理服务规范PPT参考.pptxVIP

冠心病社区健康管理服务规范筛查·随访·干预·转诊汇报人社区卫生服务中心日期2026年09月

课程导览01服务定位与职责明确功能边界，厘清团队分工02筛查建档与评估规范筛查路径，落实风险分层03随访干预与用药落实随访频次，强化生活方式指导04转诊协作与质控打通双向通道，建立质量评价

服务定位与职责社区是冠心病全程管理的第一道防线明确功能定位，厘清团队分工01

社区管理功能定位社区是冠心病患者长期管理的主要场所社区承担冠心病全程管理中的四项核心功能一级预防面向高危人群开展危险因素干预，降低发病风险高危干预二级预防对确诊患者进行规范用药与随访，减少复发与再住院规范随访康复管理承接介入治疗或搭桥术后的社区康复与功能恢复指导术后康复功能边界不承担复杂诊疗，重在筛查、随访、宣教与转诊衔接筛查/随访/宣教/转诊

团队职责与分工分工明确、责任到人，是规范落地的组织基础全科医生诊断评估用药调整转诊决策病历管理社区护士随访健康教育血压血糖监测用药提醒公卫人员建档数据上报高危人群筛查组织上级医院技术支持双向转诊业务培训指导

筛查建档与评估早发现、早建档、早分层规范筛查路径，落实风险分层02

社区筛查与高危识别“避免延误诊治时机”早识别、早转诊，是社区心血管高危筛查的第一原则筛查对象辖区中老年居民合并高血压、糖尿病、血脂异常等高危人群筛查方式问诊采集症状测量血压心电图初步筛查高危信号胸痛胸闷活动后气促既