无创通气知情同意书模板.docx

无创通气知情同意书模板

姓名：____性别：____年龄：____科室：____床号：____住院号：____临床诊断：____身份证号：____联系地址：____代理人姓名：____与患者关系：____代理事由：□患者未成年□患者意识障碍无法自主决策□患者授权委托□其他：____

您好，您/您的家属目前因病情需要拟实施无创通气治疗，经治医师已结合您的实际病情、基础健康状况、临床诊疗规范要求，充分告知本次治疗的必要性、适应症、预期获益、潜在风险、替代治疗方案、费用明细等全部相关内容，您有权知晓上述所有信息，并可自主选择是否同意接受该项治疗。本知情同意书所有内