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申请走读的知情同意书模板

编号：[XXXX-XX-XXXX]

签署日期：______年______月______日

一、申请主体基本信息

（一）学生本人信息

1.姓名：________________性别：□男□女民族：________

2.身份证号码：________________________________________

3.所在学校：________________校区：________________

4.所在院系/年级：________________班级：________________

5.学号：________________联系电话：________________

6.紧急联系人（本人指定）：________________关系：________联系电话：________________

7.身体特殊状况说明（若无则填“无”）：□先天性疾病□慢性病□过敏史□其他________________具体说明：________________________________________________________________________________

（二）法定监护人信息（适用于18周岁以下学生）

1.父亲姓名：________________身份证号码：________________________