院感自查问题及整改措施记录.docxVIP

院感自查问题及整改措施记录

一、引言

为切实加强我院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全与患者及医护人员的身体健康，我院依据国家相关法律法规及行业标准，定期组织开展全院范围的医院感染管理自查工作。本记录旨在详细梳理自查过程中发现的问题，制定针对性整改措施，并跟踪落实，以期持续改进我院院感管理水平，形成长效管理机制。

二、自查基本信息

*自查时间：[具体年份]年[具体月份]月[具体日期]日-[具体年份]年[具体月份]月[具体日期]日

*自查范围：全院各临床科室、医技科室、手术室、供应室、检验科、药房、后勤保障等重点部门及公共区域

*自查人员：院感管理小组成员、各科室院感监控医师及护士

*自查方式：现场查看、查阅资料、询问访谈、模拟操作、环境及手卫生采样监测等

三、自查发现问题及整改措施

（一）手卫生管理

1.问题描述：部分临床科室医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节，手卫生依从性仍有待提高；个别区域手消毒剂配备不足或已过期；部分员工对手卫生揉搓步骤掌握不规范。

*整改措施：

*加强手卫生知识培训与考核，利用晨会、科会等多种形式强化意识，强调“人人都是感控第一责任人”理念。

*院感科联合后勤保障部，对全院手消毒剂配置点进行排查，确保数量充足、效期合格，并定期巡查补充。

*在各科室张贴手卫生揉搓步