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妇产科医疗质量自查报告及整改措施

本次妇产科医疗质量专项自查由医院医疗质量管理委员会统筹部署，医疗副院长牵头，医务科、质控科、院感科、护理部、药剂科、检验科、输血科、设备科、后勤保障科等职能部门协同参与，组建14人专项自查工作组，其中包含医疗质量管理高级职称专家3人、院感管理高级职称专家2人、护理管理高级职称专家2人、药事管理中级职称专家1人、妇产科资深主任医师1人、副主任医师3人、主管助产士2人。自查范围覆盖妇科病区、产科病区、隔离产房、普通产房、计划生育手术室、妇产科普通门诊、高危妊娠门诊、产前筛查门诊、孕妇学校、妇产科专属超声室等所有妇产科诊疗相关区域，覆盖妇产科全部在岗人员78人，其中医师序列22人（主任医师2人、副主任医师5人、主治医师8人、住院医师7人）、护理序列38人（副主任护师1人、主管护师6人、护师22人、护士9人）、助产士序列12人（主管助产士3人、助产士9人）、医技及后勤辅助人员6人。

自查严格对照《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》《产科安全管理十项规定》《妇产科医疗质量控制指标（2022年版）》《医院感染管理办法》《助产技术管理规范》等12项国家及行业规范，共梳理核查过程性指标32项、结果性指标36项，合计68项核心指标。本次自查采用“现场实操核查+管理台账溯源+病历回顾分析+人员分层访谈+应急场景推演”的多维方式：一是现场核查所有诊疗