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施行有创检查知情同意书

【基本信息栏】

项目

内容填写

患者姓名

____________________性别：□男□女年龄：________科室：______________

住院/门诊号

____________________身份证号：______________________________________

临床诊断

______________________________________________________________________

检查项目名称

□经皮肝穿刺活检术□经皮肾穿刺活检术□心导管检查术□支气管镜活检术□胸腔穿刺术□腹腔穿刺术□腰椎穿刺术□骨髓穿刺术□其他：____________________

检查申请医师

____________________职务/职称：________联系电话：____________________

实施操作医师

____________________职务/职称：________联系电话：____________________

告知时间

______年____月____日____时____分告知地点：□门诊检查室□病房□操作室

陪同人员姓名

____________________与患者关系：________联系电话：____________________