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2026年病区手卫生依从性提升PDCA持续改进报告

一、项目概述

手卫生是成本最低、收益最高的医院感染防控核心措施，本次PDCA改进覆盖全院22个住院病区，针对2025年基线调研发现的依从性短板开展全周期闭环管理。2025年四季度基线调研数据显示：全院手卫生平均依从率62.7%，其中接触患者前指征依从率仅48.2%，护工/工勤/第三方陪护群体依从率37.1%；全年因手卫生不规范导致的疑似院感聚集事件3起，平均每例关联患者延长住院日1.2天，增加单例医疗成本约1800元（据院感科2025年成本测算）。本次改进周期为2026年1月1日-2026年12月31日，覆盖所有在病区开展工作的医师、护士、护工、工勤人员、进修/实习人员、第三方陪护人员，最终目标为建立不依赖临时督查的手卫生行为自觉，从源头降低接触性院感发生风险。

二、Plan阶段：现状研判与改进方案制定

方案制定的核心是不搞无差别宣传，精准定位依从性低的根因，所有改进措施对应明确的责任主体、量化目标与验收节点。

2.1根因分析

采用鱼骨图法从人、物、法、环四个维度梳理核心问题，所有问题均经现场核实，无主观推断：

1.人员维度：新入职/实习人员手卫生指征掌握率不足60%，夜班/交接班高峰时段人员手卫生执行率比白班低28%，护工群体无专项考核约束，42%的高年资医师存在“戴手套即可替代手卫生”的错误认知。

2.物资维度：2025