流产后关爱优质服务.docVIP

附件一：

流产后关爱(PＡC）优质服务单位申请表(试行)

注：凡标有__号旳选项,请提供有关资料旳文献（可复印件)/照片/实物等。

一、医院与科室基本信息

1.单位名称????长沙市芙蓉区妇幼保健所?????????????????????

2.单位地址??长沙市芙蓉区马王堆火炬中路8号??邮编

3.单位种类???1＝综合医院??2=专科医院??√3=计划生育科研／服务机构

4.单位级别??1???２???3???等级??甲???乙????????

5.单位性质√1＝公立???2＝民营

６.医院总床位数????0张?

7．与否设有计划生育科???√1=是??2＝否

８．计划生育科床位数???０?张

9.申请前一年???人工流产例数????????????

????????????????药物流产例数

二、服务制度与工作文献

1.与否制定了本单位ＰAＣ门诊建设计划????????????????√?1＝是＊??2=否

２.与否制定了本单位PAC征询服务技术规范(SOP)√1=是＊??2=否

3.与否已制定本单位ＰＡＣ服务流程?????????????????????√1＝是__??2=否

4.与否已将该服务流程在征询场合公示??????????????????√1=是__??２=否

5.与否有随访制度??????????????