原创力文档无痛人工流产术知情同意书
患者姓名：__________性别：女年龄：____岁科室：妇科门诊/住院号：__________联系电话：__________
住址：________________________________________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________紧急联系人电话：__________
末次月经：______年____月____日孕周：____周孕次：____次产次：____次既往剖宫产史：□无□有（____次，末次剖宫产时间______年____月）
术前诊断：□宫内早孕□胚胎停
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