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长征医院手术知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁病案号：__________

科室：__________病区：__________床号：__________联系电话：__________

住址：________________________________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前诊断：____________________________________________________________

拟实施手术名称：______________________________________________________

拟手术日期：______年______月______日手术医师：__________职称：__________

麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉□其他：__________麻醉医师：__________职称：__________

一、病情与治疗方案说明

医师已向我及我的委托人详细告知我的病情：我所患的____________________疾病，经术前相关检查（包括实验室检查、影像学检查、病理检查、特殊功能检查等）已