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消化系统超声内镜检查知情同意书

医疗机构名称：___________________________

科室：___________________________

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

联系电话：___________________________住址：___________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：___________________________

临床诊断：___________________________

拟行检查项目：□常规超声内镜检查（EUS）□超声内镜引导下细针抽吸活检（EUS-FNA）□超声内镜引导下细针活检（EUS-FNB）□超声内镜引导下治疗（□胰腺囊肿引流□胆管/胰管引流□神经阻滞□肿瘤消融□其他：__________）

一、检查的必要性和目的

超声内镜（EndoscopicUltrasound，EUS）是将内镜与高频超声技术结合的消化系统专项检查手段，内镜经口腔/肛门进入消化道管腔后，可直接观察黏膜表面病变，同时通过内镜前端的超声探头对消化道管壁及邻近器官（包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆囊、胆管、肝脏、纵隔、盆腔等结构）进行实时超声扫描，获得管壁层次组织学特