2026年度消毒灭菌质量管控行动计划.docx

2026年度消毒灭菌质量管控行动计划

一、行动背景与目标

（一）背景

消毒灭菌是医疗质量安全的核心底线，也是院感防控的关键环节。2025年度全院消毒灭菌质量监测数据显示：全院压力蒸汽灭菌生物监测合格率为99.89%，环氧乙烷灭菌生物监测合格率为99.72%，环境物表平均采样合格率为96.3%，重点科室（手术室、ICU、新生儿科）手卫生依从率为92.1%，较2024年提升1.2个百分点，但仍存在4项核心风险：一是部分临床科室小型压力蒸汽灭菌器日常核查不到位，全年共出现3次生物监测阳性事件，均因操作不规范导致；二是外来医疗器械及植入物处置流程存在断点，2025年共监测到2批次外来器械清洗不合格，延